作者：张皓野
2025-03-06
整 🐒 形美容医院问诊表
个人信息联系方式（电 🐴 话 🐴 电、子邮件）：
病史过 🦄 往手 🐼 术史 🌹 ：
过敏史：家族病 🐯 史 🌺 ：
整形目标您希望进行哪 🐛 种整形手术？
您希望获得的具体效果 🍀 是什 💐 么？
您对手术结果 🐛 有任何顾虑吗？
您是否已 🐵 经 🐦 做过研究或咨询过其他医生？
身体检查皮 🕊 肤 🕊 类型：
治 🐛 疗部 🐼 位检 🐺 查：
手术方案手术 🌺 类型 🦊 ：
手术方 🌷 法：
手术 🦟 切口位置和范围：
预 🍀 计的 🐧 手 🕷 术时间：
预计的恢复 🐴 时间 🌹 ：
预 🐦 计的 🍀 费用 🐅 ：
并发症风险您了 🌻 解该手术相关的潜在并发症吗 🐞 ？
您愿 🌵 意接受 🐕 这些风 🐈 险吗？
您是 🌾 否对术后护理和康复计划有疑问？
知情同意我 🐱 已阅读并理解此问诊表 🐛 并，对我的整形手术 🐵 有全面了解。
我已与我 🐎 的医 🐦 生讨论了我的 🌲 手术目标和潜在风险。
我自愿同意进行此项手术 🌵 。
患者签名：整形美 🦄 容医院 🐘 问诊 🐘 表制作步骤
1. 目的 🐱 和原 🌴 则
确定问 🦊 诊表的目的（例如，收集患者 🐺 病史、了解手术意愿 🐴 等）。
遵循伦理准则 🍀 和隐私 🍀 法规。
2. 内容 🐦 规 🦋 划 🐼
个人信息：姓 🌿 名、年、龄、地址联系方式。
病史：既 🌾 往病史、手、术史、过敏史用药史。
手术意愿：希望进行的手术 🕊 部 🌳 位手术、目、标预期结果。
生 🌲 活方式：吸烟、饮、酒药物使用。
心理健康：情绪 🍁 状态、手 🦟 、术动机对结果的期 🦅 望。
其他相关信息：经济状 💮 况、保险范围 🌵 。
3. 问 🦢 题设 🌵 计
使用明确 🐞 简 🐕 洁的 ☘ 语言。
避免开 🌸 放式问题，使用选择式或分级 🍁 式问题。
提供足 🦈 够的空间供患者回 🐱 答。
4. 格式 🐱 和 💐 布局
使用专业 🐴 且易于理解的 🐎 格式。
遵循合 🌲 理的 🕸 布局，便于患者填写。
考虑使用电 🐝 子问诊表，提高效率和准确性。
5. 审查 🐱 和修 🐵 改
征求 🐋 患者和医务人员的反馈意见。
根据反馈意见进行必要的修改和完 🐒 善。
6. 实施提供 🕷 问诊表给所有患者 🌻 。
确保患者在充分 🐝 理 🐞 解后签字。
7. 记录 🐅 和管 🐈 理
安全存储收集的患者信息 🦊 。
遵守医疗记录保 🐯 存法规。
示例问题联 🦢 系电话：
病史：您患 🐞 有哪些既往疾病？
您曾 🌼 接受 🐛 过哪些手 🌴 术？
您对哪些药 🦆 物或物 🌻 质过敏？
您 🦉 目前正在服用哪些药物？
手术意愿：您 🦉 希望进行哪种手术？
您希 🪴 望手术达 🦊 到什 🐴 么目的？
您对手术结 🦅 果有什么预期？
生活方式：您是 🌿 否 🐬 吸烟？如果您吸烟，每？天吸多少根
您是否饮酒？如 🦄 果您饮酒，每？周喝多少次
您是否使 🌾 用任何药物？
整形美容医院问诊 🐟 表填写指南
个人信息姓名：清晰工整地 🌵 填写您的真实姓名。
性别 🌼 ：勾选您 🐺 的性 🌺 别（男/女）。
年龄：填 🐝 写您的 🦢 年龄。
职 🍀 业 🦢 ：填写您的职 🦋 业或学生身份。
联系方式：填写您的地址、电话号码和 🐡 电子邮件地址。
就诊史既往病 🐧 史：详细列出您过去和现在的任何医疗状况，包 🍀 括手术、慢性病和过敏。
药物史：列出您正在服用的 🐞 所有药物，包括处方药、非处方药和营养补充剂 🌷 。
整形 🐱 手术相关
咨询目的：填写您进行整形 🌼 手术咨询的原 🐬 因。
期待效果：描述您希望通过整形手术达 🐞 到的效果。
手术考 🐼 虑：列出您考 🌹 虑进行的特 🌷 定整形手术。
既往整形手术经验：如果您之前进行过整形 🐺 手术，请提 🐼 供手术时间、内容和结果。
身体检查身高、体重：由医生 🐯 测 🐯 量 🐠 。
血压：由 🦋 医生测量。
体检：医生将检查您的身体状况，包括皮肤、肌肉和骨骼结构 🌷 。
其他相关 🦄 信 🦁 息 🦅
吸烟史：请说明您是否吸烟，以及吸烟量和频率 🌵 。
饮酒史：请说明您是否饮酒，以及饮 🐱 酒量和频率。
药物滥用史：请说明您是否滥 🐋 用任何药物，包括非法药物和滥用处方药。
心理健康史：请说明您是否有任何心理健康问题，例如焦虑症 🐯 或抑 🐼 郁症。
注意事项填写问诊表时，请务 🐧 必诚实准确。任。何遗漏或不准确的信息都可能影响您的手术结果
在填写问诊表之 🦉 前，仔细阅读并理解内容。如，有。任何疑问请咨询医 🐠 生或 🌳 工作人员
签名并 🌷 注明日期：在问诊表底部签名并注明日期，以表示您已 🐺 阅读并理解 🌵 其内容。
整形美容医院问诊表 🌹 填写指 💮 南
基本信息联系方式：电 🦢 话电、子 🐶 邮件 🐴
意向 🐠 手术/治 🐎 疗：
病史是否有相关疾病 🦆 史 🌵 ？如心脏 🦈 病、糖、尿病高血压
是 🪴 否有 🦋 药物过敏史？
是否 🦋 有吸烟、饮酒习惯？
是否有 🐎 近期手 🐦 术史 🐕 ？
是 🍀 否有疤痕 🌵 疙瘩史 🐶 ？
体格检查身 🌿 高、体 🐯 、重血压 🌻
面部/身体检查，如有需 🦅 要
手术/治 🦄 疗 🌷 期望
希望达到 🐛 的 🌸 效果：
预 🌴 期 🌾 的恢复时间：
对 🕸 手术 🐱 /治疗的 🌴 顾虑：
其他是否有 🐒 其他需 🦁 要告知 🐎 医生的信息？
是否有 ☘ 近期计划出 🐡 国 🐼 或有其他活动？
您的预 🐛 算 🐱 ：
是否需要分期 🌾 付款？
注意事项如实回 🐋 答所有问题，提供准确的信息。
仔细阅 🐳 读并理解 consentement 書 🐴 。
向医生提 🦈 出 🌳 任何问题或 🐎 疑虑。
佩戴舒适的 🦟 衣物，以便于检查。
早点 🐕 到达，留出充足的时间填写问 🕊 诊表 🦅 。
